DOLOR OROFACIAL

UNIDAD 1: Introducción

La complejidad del dolor orofacial viene explicada por la gran cantidad de inervación de la zona orofacial.

Los nervios encargados de recoger la sensibilidad orofacial tienen una compleja organización, ya que en ella intervienen el nervio Trigémino, Facial, Glosofaríngeo, Vago y los tres primeros nervios cervicales.

La alta prevalencia de las enfermedades dentales y periodontales entre la población general y la alta frecuencia con la que se hacen treatments medicoquirúrgicos sobre las estructuras orofaciales son factores que aumentan la incidencia del dolor orofacial agudo y crónico.

UNIDAD 2: Clasificación del Dolor Orofacial

El dolor se divide en dolor somático y dolor neuropático, en función del origen estructural del mismo.

El dolor somático se debe a la estimulación nociva de las estructuras somáticas como consecuencia de una alteración de las estructuras tisulares. Los impulsos nociceptivos son recibidos y transmitidos por componentes normales del sistema nervioso sensitivo.

El dolor neuropático es ocasionado por la alteración de la inervación sensitiva de la zona afectada, sin que exista lesión tisular.

Asimismo hay que considerar la presencia de importantes factores psíquicos (el denominado Eje II).

UNIDAD 3: Neuroanatomía del Dolor Orofacial

El mecanismo de percepción del dolor de cualquier parte del cuerpo está, básicamente, mediado por tres neuronas.

La primera neurona pertenece al sistema nervioso periférico y será la que recogerá el estímulo doloroso (nociceptivo), ya sea de una pieza dentaria, un músculo, la mucosa oral, etc.

Las otras dos neuronas pertenecen al sistema nervioso central y serán las que transportarán la información dolorosa (nociceptiva) hasta el cerebro (corteza cerebral) para su evaluación e interpretación. Existen una serie de núcleos intermedios por donde pasan estas neuronas que intervienen en la decisión de la respuesta frente al dolor.

UNIDAD 4: Fisiología del Dolor

El receptor del dolor o nociceptor puede activarse por estimulación térmica, mecánica o química. Cuando la estimulación es química, la causa del dolor puede ser menos aparente. Los neurotransmisores pueden tener efectos excitadores o inhibidores de la sinapsis neuronal i, en conseqüència, de la transmisió de l’impuls nociceptiu.

Si la actividad nociceptiva periférica ha sido de intensidad suficiente, se producirán cambios en el sistema nervioso central (SNC), que alteran de manera significativa la respuesta central a la estimulación periférica posterior, produciendo los llamados efectos excitadores centrales. Los síntomas que aparecen como efectos secundarios del dolor debido a los efectos excitadores centrales dependerán del tipo de neurona afectada por la sensibilización central.

Si se afecta una neurona sensitiva se produce dolor referido e hiperalgesia secundaria. Si se afecta una neurona motora se producen efectos eferentes motores. El masetero y el temporal son los músculos masticatorios que se afectan con más frecuencia. Si se afecta una neurona autónoma se observarán efectos autónomos.

UNIDAD 5: Localización del Dolor

Ejemplos comunes de dolor heterotópico en la región orofacial son las cefaleas frontales y temporales originadas en el cuello y el dolor de oido y de la ATM producidas a partir del músculo esternocleidomastoideo.

El dolor proyectado es un dolor heterotópico que se percibe en la distribución periférica del mismo nervio que está implicado en la fuente del dolor.

El dolor referido es un dolor heterotópico que se percibe en una área inervada por un nervio diferente del que está implicado en la fuente del dolor.

UNIDAD 6: Odontalgias no Odontogénicas

Una de las formas más frecuentes de dolor heterotópico en la zona orofacial son las odontalgias no odontogénicas.

Son dolores que aparentemente se localizan en las piezas dentarias (localización del dolor), pero su verdadera fuente (origen del dolor) no es dental.

En la odontalgia psicógena, el paciente refiere con frecuencia dolor en varios dientes, con cambios frecuentes en el carácter y en la localización del dolor y no son aplicables los patrones normales o fisiológicos del dolor.

UNIDAD 7: Historia Clínica del Dolor Orofacial

De las más de 60 entidades clínicas que cursan con dolor en la región orofacial, unas podrán diagnosticarse con una simple inspección de la lesión asociada al dolor y otras precisarán de una minuciosa y exhaustiva historia clínica.

La base del diagnóstico en dolor orofacial es realizar una buena historia clínica y un buen diagnóstico es la clave del éxito del tratamiento.

Los casos de dolor orofacial complejos, requieren un enfoque multidisciplinario en su tratamiento.

UNIDAD 8: Exploración Física del Dolor Orofacial

El objetivo principal de la exploración física en dolor orofacial es descubrir o confirmar la fuente real del dolor (que ya ha podido sospecharse durante la anamnesis).

El clínico debe pensar siempre en dolores heterotópicos, ya que son muy frecuentes en las estructuras orofaciales.

En dolor orofacial, la exploración debe incluir una evaluación de las estructuras no orales (pares craneales, ojos, oído y cuello) y de las estructuras masticatorias.

UNIDAD 9: Factores Contributivos

Los factores contributivos son aquellos que predisponen, inician o perpetúan un cuadro de dolor orofacial crónico (especialmente la disfunción temporomandibular) y que su presencia complica el éxito del tratamiento.

Uno de los pilares del tratamiento será la capacidad de control de su influencia en la presentación y perpetuación de los cuadros clínicos de dolor orofacial crónico.

UNIDAD 10: Diagnóstico del Dolor Orofacial

Una vez concluida la anamnesis y la exploración física del dolor orofacial, el clínico debe de disponer del conocimiento suficiente acerca del trastorno doloroso del paciente.

El siguiente paso es clasificar el dolor en la categoría diagnóstica apropiada (según la clasificación del dolor orofacial).

Nunca podrá diagnosticarse un trastorno doloroso que se desconozca. Sólo a partir de un diagnóstico correcto se puede seleccionar el tratamiento adecuado.

UNIDAD 11: Consideraciones generales del Tratamiento del Dolor Orofacial

El tratamiento de elección en Medicina siempre es el etiológico. Identificar la causa de cualquier trastorno patológico y eliminarla es la mejor terapia.

Este principio, en los cuadros de dolor orofacial, no siempre podremos aplicarlo. Especialmente en aquellos casos crónicos, en que el dolor se ha organizado como una entidad independiente de la causa que lo provocó.

Básicamente disponemos de las siguientes modalidades terapéuticas para el tratamiento del dolor orofacial: Farmacológico, físico, oclusal y psicológico.

Las férulas oclusales son un tratamiento frecuente en la patología de la ATM y constituye una forma de terapia de relajación en la patología muscular.

El tratamiento psicológico está orientado a minimizar los factores del Eje II que influyen en el trastorno doloroso.

UNIDAD 12: Dolores Cutáneos y Mucogingivales

El dolor somático superficial orofacial se origina en las zonas cutáneas de los labios, en la piel de la cara y en los tejidos mucogingivales de la cavidad oral.

Los dolores mucogingivales son estimulantes y vivos, se localizan con facilidad e identifican una causa local convincente. Estos dolores responden fielmente a la provocación en la localización del dolor, no presentan efectos excitatorios centrales y se interrumpen con la aplicación de anestesia tópica sobre la localización del dolor.

Ciertas enfermedades sistémicas pueden producir manifestaciones orales que afecten los tejidos mucogingivales e induzcan dolor somático superficial.

Asimismo, debe recordarse que el dolor percibido en los tejidos cutáneos o mucogingivales puede ser heterotópico.

UNIDAD 13: Dolores de origen Dental y Periodontal

El dolor dental es el motivo de consulta odontológica más frecuente. Como norma básica, delante de un dolor orofacial, siempre hay que pensar en primer lugar, en un dolor de origen dental.

Una exploración dental exhaustiva es el primer paso diagnóstico de todos los trastornos dolorosos que afectan a la región orofacial.

Los dolores dentales son extremadamente versátiles y pueden imitar casi cualquier trastorno doloroso.

El dolor odontogénico, al ser un dolor somático profundo, tiene tendencia a inducir diferentes efectos excitatorios centrales secundarios.

UNIDAD 14: Dolores de origen Muscular

Los dolores musculares orofaciales se clasifican en la categoría de dolor somático profundo musculoesquelético.

Cuando el dolor muscular procede de un músculo de la masticación, se le considera un dolor masticatorio miógeno.

Describiremos cinco tipos diferentes de trastornos de los músculos masticatorios. La cocontracción protectora, el dolor muscular local y el dolor miofascial se ven con cierta frecuencia como motivo principal de consulta. El mioespasmo y la mialgia de mediación central se observan menos.

Su diagnóstico diferencial es muy importante, ya que el tratamiento de cada uno de ellos es distinto.

UNIDAD 15: Dolores de la ATM

El concepto de disfunción temporomandibular ha generado numerosos problemas de nomenclatura y de interpretación a lo largo de la historia. Muchos han sido los autores que han aportado sus ideas para el conocimiento de este cuadro clínico.

Los trastornos de la ATM siguen con frecuencia un modelo de alteraciones progresivas, en un espectro continuo, que va desde los signos iniciales de disfunción hasta la osteoartritis.

Destacamos cuatro fases de desarreglos internos: Clic simple, clic recíproco, luxación funcional y bloqueo cerrado. A medida que se desplaza más el disco, el dolor retrodiscal es el rasgo predominante.

Cada patología de la ATM tiene su terapéutica específica. Cuando el tratamiento paliativo fracasa en el control de síntomas y cuando la calidad de vida del paciente disminuye de forma significativa, el tratamiento deberá ser más integral.

UNIDAD 16: Dolores Óseos, Periósticos y del Tejido Conectivo Blando

Los dolores óseos que provienen de la cavidad oral y de la cara son predominantemente inflamatorios, como resultado de una lesión, una infección o una intervención quirúrgica. Un dolor óseo típico es la alveolitis, ya sea húmeda o seca.

El dolor que emana de las estructuras de los tejidos conectivos blandos orales y de la cara constituye un importante subdivisión del dolor musculoesquelético.

Un ejemplo frecuente de dolor de los tejidos conectivos blandos son las celulitis por abscesos dentarios.

Las alteraciones inflamatorias del periostio son comunes, especialmente vinculadas a los tratamientos quirúrgicos orofaciales, a los traumatismos faciales o a las infecciones pulpares o periodontales.

UNIDAD 17: Dolores Viscerales

El dolor visceral es un dolor somático profundo que deriva de los componentes del sistema de aporte de las estructuras musculoesqueléticas.

A nivel orofacial, el sistema visceral se compone de mucosas de recubrimiento, de estructuras glandulares y de vasos sanguíneos.

Dolores referidos, hiperalgesias secundarias y efectos autónomos son frecuentes y en ocasiones, estos efectos constituyen el motivo de consulta del paciente.

Entre los dolores viscerales que veremos en la presente unidad didáctica destacamos: Dolor mucoso, glandular, ocular y auricular.

UNIDAD 18: Dolores Vasculares y Neurovasculares

Una de las fuentes más comunes de dolor orofacial visceral es el dolor vascular.

Los dolores vasculares tienen su origen en los propios tejidos vasculares.

En la etiología de los dolores neurovasculares están implicados mecanismos neurógenos, por lo que también se clasifican en la categoría de dolores neuropáticos.

Como dolores vasculares destacamos la arteritis temporal y la carotidinia. Dentro de los dolores neurovasculares describiremos la migraña con y sin aura, la cefalea en racimos y la cefalea tensional.

UNIDAD 19: Dolor Neuropático Episódico

El dolor neuropático se debe a una alteración de los componentes del sistema nervioso. Los dolores neuropáticos episódicos son dolores de origen neurógeno que tienen períodos de completa remisión entre los episodios.

Las neuralgias paroxísticas más comunes del área orofacial son la neuralgia del trigémino, la neuralgia del glosofaríngeo y la neuralgia del intermediario de Wrisberg.

El dolor de la neuralgia paroxística está limitado al territorio somático de inervación de un nervio sensitivo.

UNIDAD 20: Dolor Neuropático Continuo

Los dolores neuropáticos continuos son trastornos dolorosos que también tienen su origen en las neuroestructuras. Se expresan como un dolor constante y que no remite, aunque con relativa frecuencia tienen períodos de alta y baja intensidad pero sin períodos de remisión.

Destacamos los dolores neuropáticos continuos periféricos, como la neuropatía por atrapamiento, la neuralgia traumática por desaferenciación, las neuritis periféricas, el herpes zoster, la odontalgia atípica, el síndrome de la boca ardiente y la disestesia oclusal.

Otra fuente de dolor neuropático continuo son las causas metabólicas, como la neuropatía diabética o la neuropatía alcohólica, entre otras.

UNIDAD 21: Trastornos Vinculados al Eje II

Dworkin y Le-Resche propusieron en 1992 un modelo de historia clínica y de exploración odontológica, para el diagnóstico de los trastornos craneomandibulares, basado en dos ejes.

El EJE I abarca las condiciones clínico-físicas de la patología y el EJE II recoge la evaluación de la discapacidad funcional asociada con el dolor, así como información sobre el estatus psicológico del paciente.

Los trastornos psíquicos incluidos en el EJE II, son básicamente trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y trastornos somatomorfos, entre otros.

Este enfoque diagnóstico, en principio aplicable a la disfunción temporomandibular por su calidad de trastorno doloroso orofacial crónico por excelencia, es extrapolable a otras entidades de dolor crónico orofacial.