La complejidad del dolor orofacial viene explicada por la gran cantidad de inervación de la zona orofacial.

Los nervios encargados de recoger la sensibilidad orofacial tienen una compleja organización, ya que en ella intervienen el nervio Trigémino, Facial, Glosofaríngeo, Vago y los tres primeros nervios cervicales.

La alta prevalencia de las enfermedades dentales y periodontales entre la población general y la alta frecuencia con la que se hacen tratamientos medicoquirúrgicos sobre las estructuras orofaciales son factores que aumentan la incidencia del dolor orofacial agudo y crónico.

El dolor se divide en dolor somático y dolor neuropático, en función del origen estructural del mismo.

El dolor somático se debe a la estimulación nociva de las estructuras somáticas como consecuencia de una alteración de las estructuras tisulares. Los impulsos nociceptivos son recibidos y transmitidos por componentes normales del sistema nervioso sensitivo.

El dolor neuropático es ocasionado por la alteración de la inervación sensitiva de la zona afectada, sin que exista lesión tisular.

Asimismo hay que considerar la presencia de importantes factores psíquicos (el denominado Eje II).

El mecanismo de percepción del dolor de cualquier parte del cuerpo está, básicamente, mediado por tres neuronas.

La primera neurona pertenece al sistema nervioso periférico y será la que recogerá el estímulo doloroso (nociceptivo), ya sea de una pieza dentaria, un músculo, la mucosa oral, etc.

Las otras dos neuronas pertenecen al sistema nervioso central y serán las que transportarán la información dolorosa (nociceptiva) hasta el cerebro (corteza cerebral) para su evaluación e interpretación

Existen una serie de núcleos intermedios por donde pasan estas neuronas que intervienen en la decisión de la respuesta frente al dolor.

El receptor del dolor o nociceptor puede activarse por estimulación térmica, mecánica o química.

Cuando la estimulación es térmica o mecánica, la razón del dolor es evidente. Cuando la estimulación es química, la causa del dolor puede ser menos aparente.

Los neurotransmisores pueden tener efectos excitadores o inhibidores de la sinapsis neuronal y, en consecuencia, de la transmisión del impulso nociceptivo.

Si la actividad nociceptiva periférica ha sido de intensidad suficiente, se producirán cambios en el sistema nervioso central (SNC), que alteran de manera significativa la respuesta central a la estimulación periférica posterior, produciendo los llamados efectos excitadores centrales.

Los síntomas que aparecen como efectos secundarios del dolor debido a los efectos excitadores centrales dependerán del tipo de neurona afectada por la sensibilización central.

Si se afecta una neurona sensitiva se produce dolor referido e hiperalgesia secundaria.

Si se afecta una neurona motora se producen efectos eferentes motores. El masetero y el temporal son los músculos masticatorios que se afectan con más frecuencia.

Si se afecta una neurona autónoma se observarán efectos autónomos.

Ejemplos comunes de dolor heterotópico en la región orofacial son las cefaleas frontales y temporales originadas en el cuello y el dolor de oido y de la ATM producidas a partir del músculo esternocleidomastoideo.

El dolor proyectado es un dolor heterotópico que se percibe en la distribución periférica del mismo nervio que está implicado en la fuente del dolor.

El dolor referido es un dolor heterotópico que se percibe en una área inervada por un nervio diferente del que está implicado en la fuente del dolor.

Una de las formas más frecuentes de dolor heterotópico en la zona orofacial son las odontalgias no odontogénicas.

Son dolores que aparentemente se localizan en las piezas dentarias (localización del dolor), pero su verdadera fuente (origen del dolor) no es dental.

En la odontalgia psicógena, el paciente refiere con frecuencia dolor en varios dientes, con cambios frecuentes en el carácter y en la localización del dolor y no son aplicables los patrones normales o fisiológicos del dolor.

De las más de 60 entidades clínicas que cursan con dolor en la región orofacial, unas podrán diagnosticarse con una simple inspección de la lesión asociada al dolor y otras precisarán de una minuciosa y exhaustiva historia clínica.

La base del diagnóstico en dolor orofacial es realizar una buena historia clínica y un buen diagnóstico es la clave del éxito del tratamiento.

Los casos de dolor orofacial complejos, requieren un enfoque multidisciplinario en su tratamiento.

El objetivo principal de la exploración física en dolor orofacial es descubrir o confirmar la fuente real del dolor (que ya ha podido sospecharse durante la anamnesis).

El clínico debe pensar siempre en dolores heterotópicos, ya que son muy frecuentes en las estructuras orofaciales.

En dolor orofacial, la exploración debe incluir una evaluación de las estructuras no orales (pares craneales, ojos, oído y cuello) y de las estructuras masticatorias.

Los factores contributivos son aquellos que predisponen, inician o perpetúan un cuadro de dolor orofacial crónico (especialmente la disfunción temporomandibular) y que su presencia complica el éxito del tratamiento.

Uno de los pilares del tratamiento será la capacidad de control de su influencia en la presentación y perpetuación de los cuadros clínicos de dolor orofacial crónico.

Una vez concluida la anamnesis y la exploración física del dolor orofacial, el clínico debe de disponer del conocimiento suficiente acerca del trastorno doloroso del paciente.

El siguiente paso es clasificar el dolor en la categoría diagnóstica apropiada (según la clasificación del dolor orofacial).

Nunca podrá diagnosticarse un trastorno doloroso que se desconozca.

Sólo a partir de un diagnóstico correcto se puede seleccionar el tratamiento adecuado.

El tratamiento de elección en Medicina siempre es el etiológico. Identificar la causa de cualquier trastorno patológico y eliminarla es la mejor terapia.

Este principio, en los cuadros de dolor orofacial, no siempre podremos aplicarlo. Especialmente en aquellos casos crónicos, en que el dolor se ha organizado como una entidad independiente de la causa que lo provocó.

Básicamente disponemos de las siguientes modalidades terapéuticas para el tratamiento del dolor orofacial: Farmacológico, físico, oclusal y psicológico.

Los conocimientos farmacológicos en los que se basa la aplicación terapéutica de los fármacos contra el dolor han avanzado extraordinariamente en los últimos años.

Un ejemplo de tratamiento físico es el aerosol refrigerante, útil en el dolor miofascial con puntos gatillo.

Las férulas oclusales son un tratamiento frecuente en la patología de la ATM y constituye una forma de terapia de relajación en la patología muscular.

El tratamiento psicológico está orientados a minimizar los factores del Eje II que influyen en el trastorno doloroso.

El dolor somático superficial orofacial se origina en las zonas cutáneas de los labios, en la piel de la cara y en los tejidos mucogingivales de la cavidad oral.

Cuando la causa del dolor cutáneo no es evidente, hay que valorar si el trastorno puede ser heterotópico, como dolor referido a partir de una fuente de dolor somático profundo o como dolor proyectado de origen neuropático.

Los dolores mucogingivales son estimulantes y vivos, se localizan con facilidad e identifican una causa local convincente. Estos dolores responden fielmente a la provocación en la localización del dolor, no presentan efectos excitatorios centrales y se interrumpen con la aplicación de anestesia tópica sobre la localización del dolor.

Las lesiones yatrogénicas mucogingivales pueden tener causas mecánicas, térmicas o químicas. Diversas reacciones alérgicas pueden producir dolor mucogingival de tipo generalizado, cuya etiología puede ser, en ocasiones, difícil de identificar.

Ciertas enfermedades sistémicas pueden producir manifestaciones orales que afecten los tejidos mucogingivales e induzcan dolor somático superficial.

Debe recordarse siempre que el dolor percibido en los tejidos cutáneos o mucogingivales puede ser heterotópico. El dolor referido o la hiperalgesia secundaria inducidos como efecto excitatorio central del dolor somático profundo pueden involucrar la piel o las estructuras orales mucogingivales.

El dolor dental es el motivo de consulta odontológica más frecuente.

Como norma básica, delante de un dolor orofacial, siempre hay que pensar en primer lugar, en un dolor de origen dental. El dolor odontogénico es el tipo de dolor orofacial más frecuente.

Una exploración dental exhaustiva es el primer paso diagnóstico de todos los trastornos dolorosos que afectan a la región orofacial.

Los dolores dentales son extremadamente versátiles y pueden imitar casi cualquier trastorno doloroso.

El grado de dolor dental puede variar desde una ligera sensibilidad a una intensidad insoportable.

El dolor dental puede ser espontáneo o puede inducirse de varios modos. Puede ser intermitente, con períodos libres de dolor o puede ser continuo con exacerbaciones lancinantes, con irradiaciones a la cara y la cabeza.

El dolor odontogénico, al ser un dolor somático profundo, tiene tendencia a inducir diferentes efectos excitatorios centrales secundarios.

Los dolores musculares orofaciales se clasifican en la categoría de dolor somático profundo musculoesquelético.

Cuando el dolor muscular procede de un músculo de la masticación, se le considera un dolor masticatorio miógeno.

Se describen cinco tipos diferentes de trastornos de los músculos masticatorios y su diagnóstico diferencial es muy importante, ya que el tratamiento de cada uno de ellos es distinto.

Son los siguientes:

• Cocontracción protectora
• Dolor muscular local
• Dolor miofascial
• Mioespasmo
• Mialgia de mediación central

La cocontracción protectora, el dolor muscular local y el dolor miofascial se ven con cierta frecuencia como motivo principal de consulta.

El mioespasmo y la mialgia de mediación central se observan con menos frecuencia.

El dolor miofascial es un ejemplo perfecto para comentar el abordaje de un cuadro de dolor orofacial crónico, ya que es una entidad clínica que si no se trata adecuadamente en su fase de presentación aguda, suele cronificarse.

Otro dolor musculoesquelético crónico, la fibromialgia, ocasionalmente puede afectar a la zona orofacial, aunque no es estrictamente un dolor masticatorio.

El concepto de disfunción temporomandibular ha generado numerosos problemas de nomenclatura y de interpretación a lo largo de la historia. Muchos han sido los autores que han aportado sus ideas para el conocimiento de este cuadro clínico.

Los trastornos de la ATM siguen con frecuencia un modelo de alteraciones progresivas, en un espectro continuo, que va desde los signos iniciales de disfunción hasta la osteoartritis.

Los trastornos por interferencia del disco o trastornos internos representan una progresión de diversos cuadros clínicos en función del grado de desplazamiento anteriomedial del disco articular.

Destacamos cuatro fases de desarreglos internos: Clic simple, clic recíproco, luxación funcional y bloqueo cerrado.

A medida que se desplaza más el disco, el dolor retrodiscal es el rasgo predominante. Finalmente, si el cuadro progresa, se afectan las superficies articulares (lesión orgánica), lo que da lugar a osteoartritis.

Cada patología de la ATM tiene su terapéutica específica.

En los desarreglos internos, el tratamiento sintomático es el más apropiado, especialmente en la fase inicial del trastorno.

Cuando el tratamiento paliativo fracasa en el control de síntomas y cuando la calidad de vida del paciente disminuye de forma significativa, el tratamiento deberá ser más integral.

Los dolores óseos que provienen de la cavidad oral y de la cara son predominantemente inflamatorios, como resultado de una lesión, una infección o una intervención quirúrgica.

Un dolor óseo típico es la alveolitis, ya sea húmeda o seca.

Las alteraciones inflamatorias del periostio son comunes, especialmente vinculadas a los tratamientos quirúrgicos orofaciales, a los traumatismos faciales o a las infecciones pulpares o periodontales.

El dolor que emana de las estructuras de los tejidos conectivos blandos orales y de la cara constituye un importante subdivisión del dolor musculoesquelético.

Un ejemplo frecuente de dolor de los tejidos conectivos blandos son las celulitis por abscesos dentarios.

Destacamos las vías de propagación de las infecciones odontogénicas por los planos aponeuróticos, como el canino, geniano, maseterino, mentoniano, temporal, sublingual y submandibular, entre otros.

El dolor visceral es un dolor somático profundo que deriva de los componentes del sistema de aporte de las estructuras musculoesqueléticas.

A nivel orofacial, el sistema visceral se compone de mucosas de recubrimiento, de estructuras glandulares y de vasos sanguíneos.

El dolor visceral tiende a provocar efectos excitatorios centrales. Dolores referidos, hiperalgesias secundarias y efectos autónomos son frecuentes y en ocasiones, estos efectos constituyen el motivo de consulta del paciente.

Entre los dolores viscerales que veremos en la presente unidad didáctica destacamos:

• Dolor mucoso
  • Mucosa Faríngea
  • Mucosa Nasal
  • Senos paranasales
• Dolor glandular
• Dolor ocular
• Dolor auricular

Una de las fuentes más comunes de dolor orofacial visceral es el dolor vascular.

Los dolores vasculares tienen su origen en los propios tejidos vasculares.

En la etiología de los dolores neurovasculares están implicados mecanismos neurógenos, por lo que también se clasifican en la categoría de dolores neuropáticos.

Como dolores vasculares destacamos la arteritis temporal y la carotidinia.

Dentro de los dolores neurovasculares describiremos la migraña con y sin aura, la cefalea en racimos, la hemicránia paroxística crónica, las variantes neurovasculares y la cefalea tensional.

El dolor neuropático se debe a una alteración de los componentes del sistema nervioso.

Los dolores neuropáticos episódicos son dolores de origen neurógeno que tienen períodos de completa remisión entre los episodios.

Dentro de los dolores neuropáticos episódicos, destacan las neuralgias paroxísticas.

El dolor de la neuralgia paroxística está limitado al territorio somático de inervación de un nervio sensitivo.

Las neuralgias paroxísticas más comunes e importantes del área orofacial, que no las únicas, son la neuralgia del trigémino, la neuralgia del glosofaríngeo y la neuralgia del intermediario de Wrisberg.

Asimismo, aunque mucho menos frecuentes, están descritas la neuralgia del geniculado, la neuralgia del laríngeo superior y la neuralgia del occipital.

Los dolores neuropáticos continuos son trastornos dolorosos que también tienen su origen en las neuroestructuras.

Se expresan como un dolor constante y que no remite. Con frecuencia tienen períodos de alta y baja intensidad pero sin períodos de remisión.

Destacamos los dolores neuropáticos continuos periféricos, como la neuropatía por atrapamiento, la neuralgia traumática por desaferenciación, las neuritis periféricas, el herpes zoster, la odontalgia atípica, el síndrome de la boca ardiente y la disestesia oclusal.

Asimismo, estudiaremos los dolores neuropáticos continuos centrales, como la neuralgia postherpética, el síndrome doloroso complejo regional (SDCR) y el dolor mantenido simpáticamente.

Otra fuente de dolor neuropático continuo son las causas metabólicas, como la neuropatía diabética o la neuropatía alcohólica, entre otras.

Dworkin y Le-Resche propusieron en 1992 un modelo de historia clínica y de exploración odontológica, para el diagnóstico de los trastornos craneomandibulares, basado en dos ejes.

El EJE I abarca las condiciones clínico-físicas de la patología y el EJE II recoge la evaluación de la discapacidad funcional asociada con el dolor, así como información sobre el estatus psicológico del paciente.

Los trastornos psíquicos incluidos en el EJE II, son básicamente trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y trastornos somatomorfos, entre otros.

Este enfoque diagnóstico, en principio aplicable a la disfunción temporomandibular por su calidad de trastorno doloroso orofacial crónico por excelencia, es extrapolable a otras entidades de dolor crónico orofacial.