ODONTOLOGÍA FORENSE

UNIDAD 1. CONCEPTOS BÁSICOS EN MEDICINA LEGAL Y FORENSE

La medicina legal es el conocimiento de la ley que delimita el ejercicio ético y legal de la medicina y sus especialidades, para la toma correcta de decisiones en el ejercicio médico-clínico.

La medicina forense se encarga de la investigación penal en sus aspectos médicos, de la valoración legal de los lesionados físicos, y del asesoramiento a jueces, tribunales y fiscales en cuestiones médicas.

Constituye una ciencia diagnóstica, ya que los signos y pruebas que el profesional forense recoge del examen externo de una persona, sea por lesiones sufridas en una agresión o accidente, un delito sexual o en la práctica de un estudio de necropsia, sirven para formular un diagnóstico basado en la evidencia y comprobación científica, en auxilio de la justicia.

La medicina forense se basa en áreas del conocimiento técnico y científico para realizar sus investigaciones, las denominadas ciencias forenses.

Estudiaremos los conceptos básicos de medicina forense y medicina legal.

Dedicaremos un apartado especial a los documentos médico-legales, que se definen como todas las actuaciones escritas empleadas por el facultativo en sus relaciones con las autoridades, los organismos oficiales, el público y aún con los particulares.

Por último, veremos el nuevo Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) que entró en todos los países de la UE desde el 25 de mayo de 2018, cuyas repercusiones alcanzan de pleno a la historia clínica odontológica.

UNIDAD 2. INTRODUCCIÓN A LA ODONTOLOGÍA FORENSE

La odontología forense es la rama de la odontología que trata del manejo y el examen adecuado de la evidencia dental y de la valoración y presentación apropiadas de los hallazgos dentales en interés de la justicia.

El American Board of Forensic Odontology (ABFO), considera que la odontología forense es responsable de las siguientes áreas fundamentales de la práctica forense:

• Identificar personas vivas o muertas sobre la base de las características dentales.

• La investigación de huellas de mordeduras dejadas en la piel en el vivo y/o en cadáveres y en alimentos sólidos, con el objeto de establecer la identidad.

• Determinación de la edad, sexo y grupo étnico en restos humanos.

• Evaluar lesiones de la boca y anexos.

• Servir como testigo experto en casos de mala praxis profesional.

• Determinar la identidad por el estudio comparativo de los arcos dentales tanto en el vivo como en el cadáver.

• La interpretación de las lesiones orales durante los procedimientos de autopsia.

• La detección de abuso y maltrato (infantil, violencia de género y geriátrica).

Todas estas intervenciones de la odontología forense las veremos en sucesivas unidades didácticas.

Los ámbitos donde se requieren los servicios del odontólogo forense pueden ser servicios médicos forenses, servicios periciales, investigación científica y fines educativos.

UNIDAD 3. PATOLOGÍA FORENSE

La patología forense reúne todo el conjunto de conocimientos etiológicos, fisiopatológicos y clínicos de la medicina y la cirugía para aplicarlos a la resolución de los problemas que plantea el derecho en relación con los mecanismos de la enfermedad y de la muerte.

El eje de la patología forense son las lesiones, los daños contra las personas.

Definimos lesión como “toda alteración anatómica e histológica de un tejido u órgano con la consiguiente alteración de su función, ocasionado por agentes externos o internos”.

Estudiaremos exhaustivamente todas la lesiones de origen externo, que pueden ser por agentes mecánicos, físicos, químicos, biológicos o psicológicos.

Contusiones, heridas incisocontusas, mordeduras, heridas por arma blanca o arma de fuego, atropellos, aplastamientos, caídas, precipitaciones, arrancamientos, explosiones, ahorcamientos, estrangulamientos, sofocación, sumersión, sepultamiento, electrocución, fulguración, congelación, hipotermia, quemaduras, carbonización, quemaduras químicas, e intoxicaciones, constituyen este amplio abanico de potenciales lesiones de causa externa.

Capítulo aparte son los envenenamientos por metales, cianuro, plantas, setas y animales.

Describiremos la valoración médico-legal de todas estas lesiones, sus manifestaciones clínicas, sus hallazgos necrópsicos en caso de muerte y su origen accidental, homicida o suicida.

Destacaremos especialmente las manifestaciones orales, dentales y maxilofaciales de todas ellas.

Por último, veremos los mecanismos fisiopatológicos de la muerte, que son aquellas secuencias de alteraciones fisiológicas del organismo incompatibles con la vida.

UNIDAD 4. TANATOLOGÍA

La tanatología forense abarca el estudio de la muerte y de todas sus circunstancias, desde el punto de vista de las exigencias judiciales.

Estudiaremos todas las áreas que corresponden a su estudio, que son los siguientes: Diagnóstico de la muerte cierta, estudio del cadáver y de los signos de muerte, así como el estudio de sus fenómenos evolutivos (transformadores, destructores y conservadores), estudio del origen y causa de la muerte y todas aquellas circunstancias que la rodean, la fecha de la muerte o cronotanatodiagnóstico, las técnicas de estudio del cadáver, siendo la autopsia el método inequívoco, más todas aquellas técnicas complementarias a esta, y la legislación en torno al cadáver.

Destacaremos la autopsia judicial o médico-legal, definida como el conjunto de actos científico-técnicos que contribuyen a la investigación judicial de los procedimientos incoados a consecuencia de muertes violentas o sospechosas de criminalidad, y también en muertes en las que no se ha expedido el certificado de defunción, muertes sin asistencia médica o bien aquellas situaciones en las que se reclama una responsabilidad profesional sanitaria.

La autopsia judicial es la que tiene más interés en odontología, ya que frecuentemente es necesaria la colaboración de la odontología forense, especialmente en la identificación del cadáver.

Estudiaremos todas las fases de su realización: Levantamiento del cadáver, examen externo, examen interno, recogida de muestras y práctica de análisis complementarios, e informe de la autopsia.

UNIDAD 5. VALORACIÓN DEL DAÑO BUCODENTAL

Cada vez con mayor frecuencia el odontoestomatólogo es requerido como experto para valorar la importancia y repercusiones de los daños bucodentales.

Estudiaremos las principales lesiones bucodentales, que son las heridas faciales, las lesiones traumáticas y las lesiones de la ATM.

Las heridas faciales tienden a complicarse al asociarse con fracturas de los huesos de la cara o con comunicaciones con las cavidades orofaciales.

Casi por regla general, en caso de traumatismos craneofaciales van a existir lesiones de tipo traumático afectando tanto a los huesos de la cara como a las estructuras dentales o peridentales. Estas lesiones, en la mayoría de las ocasiones son causadas por accidentes o agresiones.

Todos los tejidos que componen esta región pueden verse afectados sin diferencia de que se trate de tejidos blandos (mucosas, mejillas, lengua) o tejidos duros (estructuras óseas o dentales).

Estudiaremos las lesiones traumáticas orofaciales, basada en la clasificación internacional de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS) aplicada a la odontología modificada por Andreasen y Andreasen en 1995 y actualizada por la International Association of Dental Traumatology (IADT) en 2007, las cuales se pueden clasificar en: fracturas dentarias, lesiones del ligamento periodontal, lesiones del hueso de soporte, y lesiones de la mucosa oral o de la encía.

Describiremos el examen de la cavidad oral y los principales hallazgos patológicos de interés forense.

UNIDAD 6. TOXICOLOGÍA FORENSE Y ODONTOLOGÍA

Diferentes agentes químicos (tóxicos ambientales, fármacos) pueden producir efectos adversos sobre la cavidad oral, siendo las principales estructuras diana la mucosa oral y los dientes.

Estudiaremos la semiología odontológica de etiología tóxica, como halitosis, lesiones cáusticas, leucoplasia y cáncer oral.

Veremos los principales tóxicos capaces de afectar a la cavidad oral, que son la nicotina, el alcohol, cannabis, agentes corrosivos o cáusticos, hidrocarburos aromáticos, tetraciclinas, y flúor, entre otros. El alcohol y el tabaco son considerados como los dos principales factores de riesgo en el desarrollo del cáncer oral.

Asimismo, describiremos las manifestaciones postmortem de tóxicos en la mucosa oral y sus efectos clínicos generales, destacando mercurio, plomo, fósforo, antimonio, ácido nítrico, ácido cianhídrico, yodo, cianuro, cocaína, curare, estricnina y sosa cáustica, entre otros. También veremos los antídotos y antagonistas específicos para diversas sustancias tóxicas.

Por último, estudiaremos las lesiones profesionales que pueden darse en el entorno laboral de la clínica odontológica, vinculadas a factores físicos, químicos o biológicos, entre los que destacamos: heridas, lesiones por electricidad, radiaciones ionizantes o no ionizantes, mercurio, alergias de contacto y contagio de hepatitis B y C, queratoconjuntivitis, o SIDA, entre otras.

UNIDAD 7. ANATOMÍA MAXILOFACIAL BÁSICA

Las estructuras maxilofaciales comprenden diversas regiones de la cabeza y el cuello y su anatomía es compleja. Su conocimiento es básico para la práctica de la odontología forense.

Describiremos la osteología de cráneo y cara, músculos de la masticación, articulación temporomandibular (ATM), musculatura de la cara, fosas nasales, senos paranasales, órbita, estructuras y músculos del cuello, la cavidad oral, glándulas salivales, inervación maxilofacial y sistema arterial, venoso y linfático.

UNIDAD 8. PRINCIPIOS DE ANATOMÍA DENTARIA

La presente unidad didáctica la dedicaremos a los componentes dentarios del sistema estomatognático, que de igual manera que la anatomía maxilofacial, su conocimiento es básico para los procedimientos de identificación en odontología forense.

UNIDAD 9. MÉTODOS DE IDENTIFICACIÓN EN ODONTOLOGÍA FORENSE

La odontología forense aplica sus conocimientos en el entorno forense y es el actor clave en la identificación humana y en la identificación e interpretación de marcas de mordida.

La importancia de la odontología forense en los procesos de identificación es extraordinaria cuando los cuerpos quedan descuartizados en las grandes catástrofes, o cuando los cadáveres quedan carbonizados, o cuando por acción de los procesos de putrefacción han desaparecido elementos que permitan la certera identificación de los restos humanos disponibles, o por las propias limitaciones que presentan otros métodos.

Desde un punto de vista médico-legal, la identificación se justifica en los procedimientos realizados sobre individuos vivos o cadáveres cuando los medios convencionales son insuficientes o imposibles de aplicar, debido a las condiciones desfavorables en que se encuentran.

La identificación tiene importancia en el ámbito penal y civil y puede abarcar desde el establecimiento de responsabilidades en un crimen hasta sacar de la incertidumbre a muchas familias con miembros desaparecidos, las cuales, prefieren recibir la noticia de la muerte de su ser querido a vivir toda la vida inmersos en la desesperación y el sufrimiento.

Existen dos metodologías básicas de identificación forense de restos humanos, las comparativas y las reconstructivas. Ambas vienen determinadas por la posibilidad de contar o no, respectivamente, con los datos del individuo a identificar, la denominada información antemortem.

Estudiaremos los sistemas reconstructivos y comparativos utilizados por la odontología forense en la identificación cadavérica. Mediante el sistema reconstructivo, la odontología forense permite identificar edad y sexo, y mediante el sistema comparativo, en el cual se dispone de registros antemortem, puede identificar de forma fehaciente a la persona.

Como exámenes complementarios utilizados en la identificación, veremos la radiología, la palatoscopia, la queiloscopia, los modelos dentales y las marcas de mordida.

El análisis e interpretación de las marcas de mordidas es otro campo en el cual, el odontólogo forense puede ser capaz de identificar quién ha causado la mordedura.

Finalmente, veremos la autopsia bucal, técnica quirúrgica que realiza el odontólogo forense para facilitar el estudio bucodental en determinado tipo de cadáveres con el propósito de ampliar el examen anatomopatológico y llegar a la identificación del cadáver. Su principal indicación es la identificación odontológica cuando el cadáver está muy deteriorado y desfigurado por diversas causas, como carbonización, mutilación homicida, momificación, gran rigidez cadavérica y, especialmente, en grandes catástrofes, tal como veremos el la siguiente unidad didáctica.

UNIDAD 10. GRANDES CATÁSTROFES

Hay muchos tipos de acontecimientos que tienen consecuencias catastróficas y que pueden hacer necesario un proceso de Identificación de Víctimas de Catástrofes (IVC).

Por ejemplo, puede ser preciso llevarlo a cabo tras accidentes de tráfico (terrestres, marítimos y aéreos), catástrofes naturales (inundaciones, terremotos, tsunamis, erupciones volcánicas), accidentes técnicos (incendios, explosiones), atentados terroristas y sucesos ocurridos en un conflicto bélico. Los métodos de identificación primaria reconocidos por INTERPOL son a través de las huellas dactilares, el análisis de ADN y la odontología forense.

El proceso de Identificación de Víctimas de Catástrofes (IVC) consiste en una secuencia de actividades internacionalmente reconocida que se ha ido estableciendo a lo largo de varios años. El protocolo IVC consta de cuatro fases: 1a fase: zona del siniestro (tratamiento de los restos humanos y de los objetos en el lugar de la catástrofe), 2a fase: postmortem (examen detallado de los restos humanos en el depósito de cadáveres), 3a fase: antemortem (recopilación de datos de distintas fuentes sobre las personas desaparecidas), y 4a fase: comparación de datos (búsqueda de coincidencias entre los datos postmortem y antemortem).

Tanto la información postmortem como la antemortem se registran en unos formularios específicos. Estudiaremos la intervención de la odontología forense en la fase postmortem, con la exploración extraoral e intraoral, incluyendo el examen de los tejidos blandos orales y el odontograma incluido en el formulario, donde se señalará, especialmente características dentales individualizadoras. En ocasiones, el examen intraoral se completa con la autopsia oral.

En la fase de antemortem, el odontólogo forense deberá hacer todo lo necesario para reunir el historial dental del cadáver lo más completo posible, lo que tal vez exija reunirse con el último dentista de la persona desaparecida y también con los anteriores. Desde el punto de vista de la odontología forense, la fase de comparación consiste en la obtención de conclusiones sobre la identificación odontoestomatológica. Por último, destacaremos la importancia de la identificación dentaria en los cadáveres carbonizados.

UNIDAD 11. MALTRATO Y ABUSOS

El maltrato y los abusos es un tema muy complejo y extenso, pero para los intereses del presente curso, lo concretaremos en las manifestaciones físicas, especialmente a nivel oral, de dichos delitos a fin de poder detectarlos y diagnosticarlos para bien de la justicia.

Los temas que vamos a desarrollar son los siguientes:

• MALTRATO INFANTIL.
• MALTRATO Y ABUSOS SEXUALES.
• VIOLENCIA MACHISTA.
• MALTRATO Y AGRESIONES SEXUALES.
• NEGLIGENCIA, ABUSO Y MALTRATO A LOS ANCIANOS.

Estudiaremos cada una de estas formas de agresión, destacando los protocolos establecidos para su diagnóstico. Asimismo, describiremos las lesiones orales por abuso sexual.

UNIDAD 12. PERITAJE EN ODONTOLOGÍA FORENSE

El perito en odontología es un especialista en la ciencia de la odontología que con sus conocimientos aporta los elementos para la resolución de los problemas que se plantean en la práctica, en determinada situación legal.

El odontólogo forense no sólo interviene en el estudio de cadáveres o establecer parámetros de identificación de personas, sino que su ámbito de actuación también abarca aquellos casos donde el sistema estomatognático esté involucrado como arma ofensiva o defensiva (mordeduras), o cuando se convierte en objeto de lesiones, o bien, en casos de denuncia por mala praxis profesional.

La prueba pericial odontológica puede ser determinante en la identificación de un cadáver desconocido y devolverlo a la familia para que descanse en paz, puede identificar a un agresor sexual, detenerlo y hacer justicia para la víctima, o puede evitar una condena por presunta mala praxis profesional o hacer justicia con el paciente, como ejemplos más significativos.

Todas las intervenciones de la odontología forense, a efectos jurídicos, deben registrarse de forma oficial a través del peritaje. Estudiaremos los conceptos de prueba pericial, la actuación procesal del perito, la metodología pericial, el informe pericial y sus diversos tipos.

Por último, veremos los tipos de responsabilidad profesional en el ejercicio de la odontología, las recomendaciones para minimizar el riesgo de una demanda profesional, y el procedimiento habitual de demanda por mala praxis en odontología.

ANEXO: MISCELÁNEA TANATOSCÓPICA

UNA SERIE DE FOTOGRAFÍAS, CUADROS, ILUSTRACIONES Y FRASES RECOPILADAS DURANTE LA NAVEGACIÓN POR ESTE MAR CIBERNÉTICO, QUE, POR SUS PECULIARIDADES O EVOCACIONES O SUSURROS O IMPRESIONES, HAN SIDO LO SUFICIENTEMENTE LLAMATIVAS PARA INCORPORARLAS EN ESTE ANEXO PARA NADA ACADÉMICO Y QUIZÁS ALGO HETERODOXO.